L’hallux valgus

Introduction

C’est actuellement la pathologie de l’avant-pied la plus fréquemment rencontrée. Essentiellement féminine (95% des cas), elle atteint entre 5 et 10% de la population. L’âge moyen d’apparition se situe entre 40 et 50 ans, cependant les formes juvéniles ne sont pas rares.

Pourquoi un hallux valgus ?

La déformation est favorisée par l’anatomie particulière du premier rayon associant excès de longueur de la première phalange du gros orteil et anomalie d’orientation de la tête métatarsienne. Ces déformations se retrouvent souvent dans une même famille expliquant la notion de formes héréditaires.
Le deuxième facteur incriminé dans l’apparition de la déformation est le mode de chaussage (talons et chaussures étroites…) qui exerce des forces « valgisante » sur le gros orteil surtout en cas de laxité des parties molles (pied plat, laxité ligamentaire due au vieillissement…)

La déformation

Le gros orteil se dévie en valgus (dehors), le métatarsien en varus (dedans), les petits os sésamoïdes ne sont plus sous la tête métatarsienne déplacée en dedans, les tendons fléchisseurs prennent la corde de l’arc et aggravent la déformation. Les éléments capsulaires et ligamentaires vont se rétracter et fixer la déformation.
Il en résulte une angulation de l’avant pied, une proéminence de l’articulation métatarso-phalangienne qui rentre en conflit avec la chaussure à l’origine de douleurs et de gêne fonctionnelle.

Outre l’aspect inesthétique de l’hallux valgus, l’exostose (appelée communément « oignon ») peut provoquer une inflammation et une ulcération avec un risque d’infection. L’hallux valgus est souvent associé à d’autres déformations de l’avant-pied, surtout dans les formes évoluées. C’est une des causes des griffes d’orteils. Le pied s’élargit.
Les subluxations métatarso-phalangienne créent un avant pied rond, source de métatarsalgies et de durillons plantaires douloureux.

Le traitement

Le traitement de l’hallux valgus est chirurgical. Des mesures palliatives peuvent améliorer la tolérance de la déformation (adaptation des chaussures, soins de podologie), mais à terme l’aggravation est inéluctable .

Le traitement chirurgical de l’hallux valgus va devoir rétablir une architecture de l’avant- pied la plus proche de la normale.
Pour atteindre cet objectif, des gestes de correction osseuse seront réalisés, il s’agit d’ostéotomies ( section osseuse) intéressants le métatarsien et la phalange du gros orteil, et des gestes sur les parties molles essentiellement de libération.
De nombreuses techniques opératoires ont été décrites pour réaliser ces gestes.
Notre technique actuelle dans la grande majorité des cas réalise une ostéotomie distale du métatarsien en chevron, qui consiste en une translation externe de la tête métatarsienne, et une ostéotomie de réorientation de la première phalange du gros orteil. Des gestes complémentaires sont parfois nécessaires sur les parties molles (ligaments, tissus fibreux…) et sur l’exostose .En cas d’importante déviation du métatarsien une ostéotomie de la base est réalisée.

La chirurgie per cutanée et mini-invasive de l’hallux valgus

A côté des techniques classiques s’est développée une voie originale de traitement chirurgical per cutané.
Le principe de cette intervention repose sur la possibilité de corriger les déformations osseuses et les rétractions capsulo-tendineuses par des voies d’entrées cutanées minimes, à travers lesquelles des fraises miniatures (outil abrasif), permettent de réaliser les mêmes gestes chirurgicaux qui sont faits habituellement par les techniques à ciel ouvert. Cette instrumentation spécifique introduite à travers la peau sera guidée par l’utilisation de la radioscopie per opératoire.
La chirurgie percutanée constitue une avancée majeure dans la chirurgie du pied. Ses avantages sont multiples :

Ces techniques ont leurs limites dans le degré de la déformation qui parfois oblige à une technique ouverte de type mini-invasif (incisions minimes).

L’hospitalisation

La technique d’anesthésie sera déterminée après la consultation avec le médecin anesthésiste. Il s’agit parfois d’une anesthésie générale, mais le plus souvent d’une anesthésie locorégionale de la jambe et du pied. Cette technique assure l’absence de douleurs post-opératoires. La durée de l’hospitalisation est courte (de 24 à 48h).
Le pansement post opératoire est très important. Il est réalisé et surveillé par le chirurgien, car il participe à la correction de la déformation.
Les chaussures thérapeutiques prescrites lors de la consultation sont utilisées dès le lever et permettent un appui complet.
L’ordonnance de sortie comporte des traitements à visée antalgique et des anticoagulants en injection pour 8 jours.
En cas d’atteinte des deux pieds, les interventions sont réalisées à 8 jours d’intervalle pour éviter le handicap à la marche majorant les risques de complications.

Les risques

Comme toute intervention chirurgicale, des complications sont possibles.
Spécifiquement les phlébites seront prévenues par le traitement anticoagulant surtout en cas de facteurs favorisants (problèmes circulatoires, varices,…).
L’infection est exceptionnelle, de petits problèmes de cicatrisation peuvent s’observer en rapport avec le passage des « fraises ».
L’absence de consolidation est rare avec la technique percutanée, à ne pas confondre avec un retard dans la consolidation.
Le risque de mauvaise correction de la déformation ou la récidive de celle-ci à long terme est étroitement lié à l’importance de la déformation du pied et à son ancienneté.
Il peut, par contre, arriver que l’on ait besoin d’effectuer des corrections secondaires après une chirurgie. Dans l’immense majorité des cas, ces « retouches », ont des conséquences moins contraignantes, que la chirurgie initiale.
En cas d’excès ou d’insuffisance de correction, il ne faut pas hésiter à reprendre la chirurgie initialement réalisée

Soins et suites opératoires

Marche immédiate avec appui complet par le port d’une chaussure thérapeutique à semelles rigides.
Premier pansement réalisé par le chirurgien entre 8 et 10 jours.
21ème jour : contrôle clinique et radiographie. Autorisation de quitter les chaussures thérapeutiques pour des chaussures confortables et larges (l’avant-pied restera volumineux pendant 3 mois minimum). On peut reprendre la conduite automobile.
2éme mois : nouveau bilan clinique et radiologique.
En fonction de l’évolution, surveillance à 3 et 6 mois.
La reprise de l’activité sportive intensive (course à pied) ne peut s’envisager qu’au 6ème mois, les appuis au sol modifiés doivent être intégrés.
En ce qui concerne la reprise de l’activité professionnelle, elle est variable selon la nature de celle-ci (un mois si sédentaire, 2 à 3 mois si activité physique).

Conclusions

La chirurgie de l’hallux valgus a fait beaucoup de progrès, les interventions classiques avec leur cortège de douleurs invalidantes, d’immobilisation sont presque oubliées. Cependant, il est important de consacrer du temps à sa convalescence. Les techniques actuelles sont fiables, mais vos tissus demandent du temps pour cicatriser, et votre pied pour s’adapter à la situation nouvelle créée par l’intervention.

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Article mis à jour le 10 juin 2013