Le Genou Ligamentaire

Introduction

Le genou est une articulation essentielle. Sans lui, pas de course, pas de shoot, pas d’agenouillement. Il faut donc préserver sa mobilité et sa stabilité. Sa mobilité en préférant des chirurgies mini-invasives lorsqu’elles sont nécessaires et sa stabilité en proposant des interventions adaptées pour suppléer à la rupture des ligaments.

Schématiquement, le genou est stabilisé latéralement par les ligaments latéraux interne et externe et dans le sens antéro-postérieur par le pivot central, les ligaments croisés antérieur et postérieur. C’est l’entorse, perte de contact transitoire des surfaces articulaires qui va provoquer la rupture d’un ou plusieurs ligaments. Les mécanismes de rupture les plus fréquents sont ceux en valgus-flexion ou en hyper-extension.

Le traitement de l’entorse reste médical dans un premier temps. Sauf à être véritablement sportif de haut niveau ce qui implique des conséquences financières importantes, l’immobilisation du genou pendant 3 semaines reste la règle.

Les attèles sont variables, de l’immobilisation stricte à des attèles orthèses articulées avec contrôle de flexion qui peuvent être utiles pour le retour à l’activité.

Ceci permet de voir le genou dégonfler (résorption de l’hémarthrose) et cicatriser bon nombre de lésions. Ainsi le ligament latéral interne (LLI) se répare-t-il le plus souvent. Ce temps permet par ailleurs d’obtenir l’imagerie nécessaire pour guider la conduite ultérieure. Il s’agit en règle de l’IRM. Grace à elle, il est possible de vérifier s’il s’agit d’une lésion isolée du ligament croisé antérieur (LCA) ou au contraire s’il existe des lésions associées .

Par exemple ménisque interne et LLI réalisant la triade interne ou contusion osseuse qui va entrainer des douleurs prolongées pendant quelques mois et dont le patient doit être prévenu.

Après cette phase d’immobilisation intervient la rééducation. Si l’entorse n’est pas trop grave, elle va autoriser une guérison avec récupération de la mobilité et de la stabilité. Elle permet assez rapidement, en quelques semaines de repérer les genoux qui vont évoluer vers l’instabilité chronique et qui devront être opérés le plus souvent. En effet, l’instabilité ressentie par le patient par le dérobement du genou est très importante à identifier. « Je marche sur terrain non accidenté, je n’ai pas mis le pied dans un trou et pourtant mon genou a lâché ». Ce signe signifie que le genou instable va mal évoluer avec lésion attendue des ménisques puis développement de l’arthrose. La stabilisation du genou par ligamentoplastie est supposée éviter cette évolution néfaste.

L’examen clinique est en général caractéristique avec 3 signes essentiels, le classique tiroir antérieur direct recherché genou fléchi à 90° mais surtout les signes de Trillat-Lachman et le jerk test qui est un test dynamique reproduisant l‘impression de dérobement du genou décrite plus haut.

La chirurgie

La réparation du croisé antérieur existe depuis longtemps ayant fait appel à des techniques plus ou moins compliquées et efficaces dont l’exposé n’est pas le but de cette présentation. A noter l’échec des ligaments artificiels dans lesquels beaucoup d’espoirs avaient été placés dans les années 80.

Aujourd’hui, 2 techniques battent le haut du pavé, la première utilisant un transplant os-tendon-os utilisant le 1/3 moyen du tendon rotulien avec baguettes de tibia et de rotule et la seconde utilisant un ou 2 tendons de la patte d’oie (muscles ischio jambiers). Cette dernière a la préférence de nombre de chirurgiens, le prélèvement des tendons n’ayant pas de conséquence néfaste sur le jeu de genou et les possibilités de montage étant nombreuses utilisant un ou 2 faisceaux.

    Décrivons en simplement le principe :

  • Arthroscopie c’est à dire chirurgie non invasive à l’aide d’une caméra et requérant des voies d’abord minimes, permettant l’identification de la rupture et le traitement des lésions associées, essentiellement méniscales.
  • Prélévement des tendons gracilis et semi tendineux à l’aide d’un stripper à tendons.
  • Préparation de ces tendons selon la technique retenue. Ces 2 tendons collés ensembles sont souvent repliés et suturés en 4 faisceaux reproduisant le volume d’un ligament normal.
  • Creusement des tunnels tibiaux et fémoraux permettant la fixation du transplant par des moyens variable, vis taquets, boutons résorbables ou non selon la technique retenue par le chirurgien.

Exemples :

Genou droit

Genou gauche

L’opération nécessite en général 60 à 90 minutes et justifie de 2 à 3 jours d’hospitalisation pour les soins post opératoires, l’ablation du drain et le démarrage de la rééducation dès le lendemain qui sera prolongée en général 3 mois au moins. Rapidement la flexion à l’angle droit est retrouvée. La douleur est contrôlée par des antalgiques de niveau 1 (paracétamol) et anti-inflammatoires. Anticoagulants pour prévenir les phlébites pendant 1 mois la plupart du temps par héparine de bas poids moléculaire en injection sous cutanée quotidienne. Le genou est protégé par une orthèse 4 à 6 semaines. C’est la durée habituelle de l’arrêt de travail. L’activité sportive comme le vélo ou la natation peuvent être repris à ce délai mais aucun sport avec changement d’axe dans les 6 mois qui suivent la chirurgie car les tendons se « ligamentisent » et sont paradoxalement plus fragiles entre le 3é et le 6é mois qu’au début.

Des complications peuvent survenir assez rarement comme les hématomes requérant exceptionnellement un drainage, les infections, les complications thrombo-emboliques malgré les anticoagulants, les douleurs et raideurs post opératoires parfois liées à une Algo-Neuro-Dystrophie. Cette liste n’est pas exhaustive.
Six mois après la chirurgie, 90% des sportifs reprennent leur activité favorite dont une majorité au niveau antérieur.

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