L’épaule dégénérative

Introduction

L’épaule est une articulation très intéressante qui permet d’amener la main (qui fait de nous des êtres humains) là où elle doit travailler. C’est l’articulation la plus mobile du corps mais aussi la plus instable. Par ailleurs, qui dit grande mobilité dit muscles et tendons très sollicités ce qui explique que la plupart des douleurs dégénératives (d’usure) sont liées à des tendinites appelées également tendinopathies ou péri-arthrites.

Épaule dégénérative

La coiffe des rotateurs :
L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps. Contrairement à la hanche et au genou sur lesquels nous marchons, l’épaule travaille en traction, c’est dire que l’usure du cartilage est assez rare mais que « l’arthrose » de l’épaule concerne essentiellement les tendons qui lui permettent les mouvements dans toutes les directions : circumduction. Par ailleurs c’est une articulation suspendue ce qui signifie que l’omoplate glisse sur le thorax y étant accrochée par les muscles. Autant dire que les douleurs dans le puissant muscle trapèze accompagnent volontiers les douleurs de l’épaule mêlant sa symptomatologie avec celle du rachis cervical.

Lors du mouvement d’élévation du bras, les tendons de la coiffe qui entourent la tête humérale sont pris en sandwich entre l’acromion et l’humérus d’où un début de conflit, la tendinite ou périarthrite qui va évoluer si elle n’est pas soignée (en général médicalement à ce stade) vers la rupture des tendons. A noter la tendinite calcifiante qui correspond à un tissu calcique mou, le lait calcique, du « yaourt » qui se développe dans des tendons mal oxygénés. Elle n’aggrave pas la tendinopathie mais est parfois responsable de crises douloureuses aigües.

Retenons que la rupture de la coiffe des rotateurs, « la déchirure de certains tendons de l’épaule » n’est pas dramatique en soit. C’est l’évolution naturelle de l’épaule, le vieillissement. A 80 ans, 80% des individus (grossièrement) ont une coiffe rompue et la plupart ne s’en rendent pas compte. La fonction de l’épaule est bien souvent préservée même si le manque de force est fréquent. Mais est-il bien utile de pouvoir jeter un javelot à plus de 50 mètres passé « un certain âge » ? Une rupture traumatique après une chute ou un violent effort en traction est en revanche moins bien tolérée. Ceci signifie que le recours à la chirurgie est plus fréquent.

Le traitement des tendinopathies passe d’abord et avant tout par le repos. Au mieux coude au corps par le truchement d’un journal à conserver dans le creux axillaire. Cette épaule qui vous fait mal n’est pas votre ennemie, elle vous envoie ce signal douloureux pour que vous la respectiez. Un fou qui se tape sur la tête avec un marteau peut prendre tous les antalgiques du monde, tant qu’il n’arrête pas de taper… il a mal ! La rééducation fonctionnelle est primordiale pour l’antalgie, les massages,  la cinétique articulaire, le travail en équilibre. La plupart du temps, le traitement médical est complété par une infiltration cortisonée à condition que vous ne souffriez pas de diabète afin de passer un cap difficile de l’inflammation.

Quand le traitement médical échoue et après une durée moyenne de 6 mois qu’il est communément admis de respecter, se discute le traitement chirurgical. Aujourd’hui il est en grande majorité représenté par l’acromioplastie décompressive et au mieux de réparation de la coiffe des rotateurs si nécessaire par arthroscopie.

L’intervention est menée sous anesthésie générale le plus souvent mais l’anesthésiste aura, avant de vous endormir réaliser un « single-shot » inter-scalénique c’est à dire une piqûre d’anesthésique local à la base du cou qui permet une très bonne analgésie per et post opératoire. Ceci signifie que votre pression artérielle ne montera pas pendant l’intervention ce qui facilite l’intervention en limitant le saignement et que les heures post-opératoires seront calmes. Attention quand le bloc se lève en général près de 10 heures après sa réalisation, les infirmières du service seront là pour calmer les douleurs si besoin. La durée d’hospitalisation est en général de 3 jours. La rééducation va durer 3 mois. Quand il y a réparation tendineuse il est très important de ne faire aucun effort actif avec le bras opéré pendant 2 mois.

Les tendons de la coiffe sont ramenés et suturés à leur emplacement anatomique au moyen d’ancres spécifiques à condition  qu’ils ne soient pas rétractés et que les muscles n’aient pas involués ce qui signe leur irréparabilité. A noter que dans ce cas, la suture de coiffe est réalisée pour éviter une aggravation en verrouillant en avant et en arrière les tendons existant évitant ainsi la poursuite de la rétraction. C’est un geste très technique utilisant des matériels et des instruments très modernes en constante évolution.

Les complications de cette chirurgie existent mais globalement, la satisfaction des patients est bonne. Les infections sont exceptionnelles. La douleur va habituellement décroissant au cours du premier mois mais dure parfois plus longtemps avec la nécessité de prolonger le traitement antalgique. Le lâchage de suture existe, d’autant que les conditions de réparation étaient difficiles. La raideur post opératoire, de l’ordre de 3% surtout si survient une algoneurodystrophie dont le nom barbare recouvre un syndrome qui peut survenir après toute agression traumatique ou chirurgicale d’un membre. Elle associe douleur, raideur, œdème et décalcification radiographique. Au niveau de l’épaule, elle s’associe fréquemment à une raideur transitoire de la main, c’est le syndrome épaule-main. Son traitement est représenté par la rééducation prolongée, la durée d’évolution étant en moyenne de 6 mois.

L’omarthrose :
C’est l’arthrose de l’épaule. Longtemps bien tolérée, elle devient douloureuse lorsqu’elle est évoluée. On définit 2 types d’omarthrose : centrée et excentrée. Il faut parfaitement différencier ces 2 formes car ceci conditionne l’intervention, aussi bien la voie d’abord que le type d’implant.

Dans le premier cas, la coiffe des rotateurs est intacte et le remplacement des surfaces articulaires de fait le plus souvent avec une prothèse anatomique. C’est ce que l’on peut voir sur les 2 premières images. La radiographie montrant une disparition du cartilage articulaire et un ostéophyte volumineux de la tête humérale et le résultat après mise en place de la prothèse totale.

Sur le schéma ci-dessous est représentée une prothèse inversée de l’épaule que l’on choisit en cas de rupture massive de coiffe qui se matérialise sur la radio par un contact entre la tête humérale et l’acromion. On peut remarquer la glénosphère, la « boule » fixée dans l’omoplate. Ceci permet de guider les mouvements de l’épaule alors que la coiffe ne peut plus remplir son rôle.

Dans un cas comme dans l’autre, les précautions sont les mêmes avec en pre- opératoire la nécessité de rechercher des foyers infectieux, l’infection post opératoire restant une complication rare mais redoutable. La fonction de l’épaule est récupérée avec cependant des limitations des amplitudes extrèmes dans la plupart des cas. Le traitement permet d’apaiser les douleurs ce qui est essentiel.

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Article mis à jour le 21 octobre 2011