L’épaule instable

Introduction

C’est l’autre grand chapitre de la pathologie de l’épaule concernant en général une population jeune et sportive. En corollaire à sa grande mobilité, l’épaule est potentiellement instable les luxations se produisant dans la majorité (95%) des cas en antéro-interne, c’est à dire que la tête humérale sort de sa cavité en avant de l’épaule. Ce faisant, elle arrache les formations capsulo-ligamentaires de l’épaule en avant et le bourrelet représentés respectivement en vert et violet sur le schéma ci-dessous.

La douleur est très importante et l’impotence fonctionnelle totale. Le plus souvent, cette lésion nécessite une réduction sous anesthésie générale. Parfois, la luxation a été réduite « à chaud » au bord du terrain ce qui présente un certain nombre de risques surtout s’il s’agit du premier épisode. L’épaule remise en place, il convient lors du premier épisode de laisser cicatriser les structures blessées par un bandage coude au corps pendant 3 semaines. ATENTION, le bras doit être le long du corps, coude sur la ligne axillaire  et non pas en avant pour que la réparation se fasse en bonne position. Ce traitement médical de la première luxation reste communément admis même si quelques « va-t-en guerre » de la chirurgie du « sportif » préconisent une chirurgie d’emblée. Se l’appliqueraient-ils à eux mêmes ou leurs enfants ? A noter que de simples épisodes de sub-luxation peuvent entrainer les mêmes dégâts que les épisodes plus complets décrits.

A partir du 2ème épisode, il est clair que les lésions de passage fragilisent l’épaule qui risque de se reluxer pour des traumatismes de moins en moins violents. C’est l’instabilité chronique. Le signe clinique principal est l’armé. Le bras en abduction, c’est-à-dire élevé à l’horizontale, la rotation externe déclenche une douleur et un inconfort corrélé objectivement à l’instabilité.

La solution CHIRURGICALE doit être envisagée. S’il n’y a pas de lésion osseuse du rebord antéro-inférieur de glène (de l’omoplate) clairement vue sur l’ARTHROSCANNER qui est un examen indispensable permettant de visualiser les autres dommages articulaires, l’indication se portera plutôt sur une stabilisation arthroscopique de l’épaule dite intervention de Bankart. Elle consiste à réparer le bourrelet (labrum) et à retendre les ligaments gléno-huméraux en particulier moyen et inférieur en disséquant les structures lésées et en les refixant en bonne position au moyen de 3 ancres au minimum, bio-résorbables ou non fixées dans le rebord antérieur de la glène.

C’est ce que l’on peut voir sur ces 2 images, la première montrant la déchirure du bourrelet antéro-inférieur et la seconde la réparation au moyen d’une première ancre.

Si des dégâts osseux sont présents, il est logique d’apporter de l’os sur l’omoplate et c’est le domaine classique et fiable de l’opération de Latarjet autrement dit de la butée coracoïdienne qui se fait le plus souvent à ciel ouvert, c’est-à-dire une chirurgie conventionnelle par opposition à la chirurgie endoscopique brièvement évoquée plus haut.
Dans les 2 cas, les suites opératoires nécessitent après l’hospitalisation, plus courte dans l’arthroscopie le respect strict d’une immobilisation coude au corps 1 mois avant de démarrer la rééducation pendant un minimum de 2 mois et respecter 6 mois sans sport.

Les récidives existent, de l’ordre de 15%, un peu plus élevées sous arthroscopie mais avec une technique dont les suites sont plus simples qu’a ciel ouvert.

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Article mis à jour le 21 octobre 2011