Fracture du col du fémur et de l’extrémité supérieure du fémur

Introduction

Les fractures du col du fémur sont fréquentes chez les personnes âgées fragilisées par de l’ostéoporose. Très souvent, cette fracture survient au cours d’une chute. Parfois même la fracture est spontanée sur un os ostéoporotique.
Quand elle touche un patient jeune, il s’agit souvent d’un traumatisme à haute énergie.

Les signes cliniques

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur se manifestent par des douleurs importantes de la hanche au niveau de l’aine. L’impotence fonctionnelle est majeure rendant impossible la marche. Le membre inférieur touché est généralement raccourci et en rotation externe.
Parfois, la douleur est moins importante avec une impotence fonctionnelle limitée en cas de fracture non déplacée.

La prise en charge en urgence

L’équipe médicale des urgences prend en charge le patient dès son arrivée. Le premier impératif est de gérer la douleur du patient avant d’entreprendre une imagerie.
Les radiographies du bassin et de la hanche permettent de confirmer le diagnostic. Dans certains cas, le trait de fracture n’est pas visible mais la douleur est fortement évocatrice. Il faut alors recourir à un scanner de la hanche.

L’intervention chirurgicale est nécessaire en cas de fracture du col fémoral ou de l’extrémité supérieure du fémur afin de soulager le patient des douleurs souvent importantes. Le choix de la technique chirurgicale est déterminé en fonction du type de fracture.

Les différentes fractures de l’extrémité supérieure du fémur

Les fractures du col fémoral :
Ces fractures intéressent la partie intérieure de l’articulation le col fémoral qui supporte la tête du fémur. Il existe une classification de Garden pour classer les différentes fractures :

La fracture Garden I : fracture engrainée

La fracture Garden II : fracture non déplacée

Les fractures Garden I et II sont ostéosynthésées par une méthode percutanée par 2 vis dans le col fémoral.

La fracture Garden III et IV : fracture du col fémoral très déplacée

Les fractures Garden III et IV justifient la mise en place préférentiellement d’une prothèse intermédiaire de hanche.

Les fractures du massif trochantérien

La fracture cervico-trochantérienne La fracture per-trochantérienne La fracture sous trochantérienne La fracture trochantéro-diaphysaire

Chacune de ces fractures peut bénéficier d’une ostéosynthèse par différentes méthodes :

• Clou trochantéro-diaphysaire (clou Gamma) : court ou long
• Vis-Plaque DHS

Les différentes techniques chirurgicales

Le patient est amené en salle d’intervention. Il est tout d’abord anesthésié avant de le déplacer sans douleur sur une table d’intervention.

L’ostéosynthèse par vissage du col par 2 ou 3 vis :
L’intervention se déroule sous contrôle radioscopique grâce à un amplificateur de brillance sur une table orthopédique .
Il est mis en place par une technique mini-invasive 2 à 3 vis dans le col et la tête fémorale.

La prothèse intermédiaire de hanche :
La prothèse intermédiaire de hanche est la technique la plus fréquemment utilisée dans le cadre de fracture du col très déplacée. L’articulation de la hanche n’étant pas arthrosique, seule la partie fémorale est remplacée par la prothèse.
En cas d’arthrose ancienne lors de la fracture du col du fémur, il va falloir opter pour une prothèse totale de hanche.
La technique d’intervention chirurgicale est la même que celle décrite dans l’article sur les prothèses totales de hanches. Le patient est également installé sur une table orthopédique ce qui permet d’obtenir une réduction de la fracture avant son ostéosynthèse. Le type d’incision et la voie d’abord varient en fonction de la technique utilisée.

L’ostéosynthèse par une vis plaque DHS

Le patient est installé sur une table orthopédique afin de manipuler la fracture en traction et en rotation pour obtenir la meilleure réduction avant de procéder à l’ostéosynthèse.
Votre chirurgien réalise une incision dont la taille varie en fonction de l’importance de la fracture. Le matériel est composé d’une vis céphalique, d’une plaque et de vis pour fixer la plaque.

L’ostéosynthèse par un clou trochantérien ou Clou Gamma

Le patient est installé sur une table orthopédique afin de manipuler la fracture pour obtenir la meilleure réduction avant de procéder à l’ostéosynthèse.
Votre chirurgien réalise plusieurs incisions, sous contrôle radioscopique, pour introduire le matériel d’ostéosynthèse du clou trochantérien. Le matériel se compose de plusieurs pièces : le clou fémoral, la vis cervicale, la vis anti-rotation et la vis de verrouillage distale.

Les suites opératoires

L’appui sur le membre inférieur opéré est autorisé en post-opératoire en fonction de la stabilité de l’ostéosynthèse. La qualité de l’os est souvent prépondérante pour autoriser l’appui. Le lever se fait généralement dès le lendemain de l’intervention afin d’éviter une perte d’autonomie par un repos prolongé. Il est nécessaire d’utiliser 2 cannes béquilles ou un déambulateur pour retrouver progressivement une autonomie.
Si l’appui n’est pas autorisé, il est souvent difficile de retrouver une autonomie tant que la marche n’est pas reprise.
La mobilisation de la hanche est très importante pour éviter un enraidissement ce qui serait préjudiciable pour le résultat fonctionnel.

Les risques opératoires

Le risque principal initial est une possibilité de décompensation de l’état général souvent fragilisé par des antécédents médicaux chez les personnes âgées.
Pour prévenir les risques de phlébites, le patient est mis systématiquement sous anti-coagulant en préconisant le port de bas de contention. En cas de phlébite, il existe toujours un risque d’embolie pulmonaire ce qui reste exceptionnel.
Dans le cadre des fractures, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en général spontanément. Parfois, il peut être nécessaire d’effectuer une évacuation.

La qualité de l’os étant souvent médiocre en raison de l’ostéoporose, il existe un risque de déplacement secondaire malgré l’ostéosynthèse. Il est possible d’obtenir une consolidation qui se fait alors dans une mauvaise position en cal vicieux.
Rarement, la consolidation ne peut être obtenue aboutissant à une pseudarthrose souvent douloureuse. Cette complication nécessite souvent le recours à une prothèse ou une greffe osseuse en fonction de la localisation de la fracture.
Un raccourcissement du membre inférieur est souvent constaté qui peut être corrigé de façon simple par une talonnette.

L’infection est une complication rare mais systématiquement recherchée et traitée préventivement par une antibioprophylaxie.
L’arthrose post-opératoire peut survenir à distance de l’intervention nécessitant une réintervention.
Le délai de récupération fonctionnel peut être long chez les personnes âgées surtout dans le cadre de fracture complexe.

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